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Ja
Nein
Bitte tragen Sie unter "Kundendaten" und "Adresse" die Daten des/der Gescheinkäufer:in ein und wählen unter "Gewünschte Leistung" bitte die Leistung(en), welche Sie als Gutschein erwerben möchten.
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Gutschein einlösen
Ja
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männlich
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divers
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Telefonnummer
Gewünschte Leistung
Allgemeine Diagnostik
Körperzusammensetzung (45 Euro zzgl. MwSt.)
Grundumsatzmessung (100 Euro zzgl. MwSt.)
Ausdauerdiagnostik
noch nicht festgelegt
Spiroergometrie inkl. Laktatstufentest (165 Euro zzgl. MwSt.)
Laktatstufentest (109 Euro zzgl. MwSt.)
Terminvorschlag
Vorschlag 1, Wochentag
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
egal
Vorschlag 1, Uhrzeit
9-12 Uhr
12-15 Uhr
15-18 Uhr
egal
Vorschlag 2, Wochentag
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
egal
Vorschlag 2, Uhrzeit
9-12 Uhr
12-15 Uhr
15-18 Uhr
egal
Für Ausdaueruntersuchungen beantworten Sie bitte zusätzlich die folgenden Fragen
Hat Ihnen Ihr Arzt jemals gesagt, dass Ihr Herz in keinem guten Zustand ist und dass Sie Sport nur nach ärztlicher Verordnung betreiben sollen?
ja
nein
Haben Sie Schmerzen in der Brust, wenn Sie sich körperlich anstrengen?
ja
nein
Hatten Sie in den letzten Monaten Brustschmerzen in Momenten, in denen Sie sich nicht körperlich anstrengten?
ja
nein
Verlieren Sie aufgrund von Schwindel leicht Ihr Gleichgewicht oder wurden Sie jemals ohnmächtig?
ja
nein
Haben Sie ein Knochen- oder Gelenkproblem, das sich durch eine Veränderung Ihrer körperlichen Aktivität verschlimmern könnte?
ja
nein
Haben Sie ein muskuläres Problem, das sich durch eine Veränderung Ihrer körperlichen Aktivität verschlimmern könnte?
ja
nein
Verschreibt Ihnen Ihr Arzt momentan Herzmittel oder Medikamente für Ihren Blutdruck (z. B. Betablocker)?
ja
nein
Kennen Sie irgendeinen anderen Grund, warum Sie keinen Sport betreiben sollten?
ja
nein
Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstörung (Hämophilie)?
ja
nein
Falls Sie eine oder mehrere der oben genannten Fragen mit „Ja“ beantwortet haben, benötigen wir für die Durchführung der leistungsdiagnostischen Untersuchung eine ärztliche Unbedenklichkeitsbescheinigung.
Im Falle von falschen Angaben oder fehlerhaften Unbedenklichkeitsbescheinigungen wird keinerlei Haftung übernommen.
Fragen zur Untersuchung
Haben Sie schon einmal einen Ausdauertest bei uns absolviert?
ja
nein
Auf welchem Ergometer möchten Sie den Test durchführen?
Laufbandergometer
Fahrradergometer
weiß noch nicht
Welchem Ausdauerleistungsniveau würden Sie sich zuordnen?
Anfänger
Freizeit/Breitensport
Leistungssport
Für Fahrradergometrie: Welches Pedalsystem benutzen Sie?
kein
LOOK
LOOK KEO
Shimano
Shimano SL
sonstiges
Bemerkungen
(bspw. sonstige Erkrankungen/Verletzungen, Ansprechpartner, konkrete Terminmöglichkeiten)
Kundeninformationen
Kundeninformationen
Allgemeine Verkaufsbedingungen
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Ich habe die Kundeninformation sowie die Allgemeinen Verkaufsbedingungen gelesen.
Ja
Ein Vertrag und damit eine Verpflichtung zur Leistungserbringung kommt erst zustande durch: · Terminbestätigung durch das KIT · Persönliches Erscheinen des Kunden · Vorbehaltloser Annahme unserer Angebotsbedingungen durch den Kunden · Unterzeichnung der Einverständniserklärung vor der Leistungserbringung Bitte beachten Sie folgende Hinweise: Eine durchgängige ärztliche Versorgung während der Leistungserbringung kann nicht gewährleistet werden. Zusätzlich zu Ziff. 8 AVB/LL gilt: Ist der Schaden durch eine vom Kunden für den betreffenden Schadenfall abgeschlossene Versicherung gedeckt, haftet der Auftragnehmer nur für etwaige damit verbundene Nachteile des Kunden. Für den Verlust von Geld, Wertpapieren und anderen Wertsachen, die nicht ausdrücklich in Verwahrung genommen werden, besteht bei leichter Fahrlässigkeit keine Haftung. Es gelten unsere Allgemeinen Verkaufsbedingungen.
Verwendung personenbezogener Daten
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Ich erkläre mich damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten durch das IfSS gespeichert, verarbeitet und genutzt werden.
Ja
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